Nieuwe account aanmaken

Vul hieronder uw gegevens in om een account aan te maken om volledige toegang tot onze website te krijgen.

Persoonlijke gegevens

Apotheek *

Adres en huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Land*

APB of RIZIV nummer*

Customer classification group*

BTW nummer

Login gegevens

Vul hieronder uw e-mailadres in. Via e-mail houden we u op de hoogte van de status van uw accountaanvraag. Wanneer uw aanvraag is goedgekeurd, ontvangt u een e-mail om uw wachtwoord in te stellen.

E-mailadres*

Ik geef Fagron de toestemming om mijn persoonlijke gegevens te verwerken met als doel mijn webshop account actief te houden. Klik hier voor meer informatie over ons privacybeleid.

Laden